7. melléklet a 328/2011. (XII. 29.) Korm. rendelethez75
NYILATKOZAT
a Gyvt. 21/C. §-a szerinti szünidei gyermekétkeztetés igénybevételéhez
1. Alulírott ..................................................... (születési név: ..................................., születési hely, idő ........................., ..... ... ... anyja neve: .....................................) ................................................................................................................. szám alatti lakos, mint a ........................................................... nevű gyermek (születési hely, idő ..............................., ..... ... ... anyja neve: ...................................................)76 szülője/más törvényes képviselője (a megfelelő aláhúzandó) a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 21/C. §-a szerinti szünidei gyermekétkeztetés igénybevételét az alábbi időtartamban kérem:
A |
B |
C |
||
177 |
Iskolai szünet, bölcsődei, mini bölcsödei, óvodai zárva tartás78 |
A szünidei gyermekétkeztetést a szünet, zárva tartás időtartamára eső |
A szünidei gyermekétkeztetést |
|
2 |
őszi |
Igen / Nem |
||
3 |
téli |
Igen / Nem |
||
4 |
tavaszi |
Igen / Nem |
||
5 |
nyári |
Igen / Nem |
2. Kérem diétás étrend biztosítását: igen / nem (a választott lehetőség aláhúzandó!) a következő egészségi állapotra tekintettel: ....................................................................
Dátum: .......................................................................
.............................................................................
az ellátást igénylő
(szülő, más törvényes képviselő)
aláírása