2. függelék a 2/2015.(II.25.) önkormányzati rendelethez

 

KÉRELEM RENDSZERES TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

 

I.  Személyes adatok:

 

Az ellátást igénylő neve: …………………………………………………………………………………………………

születési neve: ……………………..……anyja neve…………..……………………………

szül. hely, : …………………….……… szül idő…………………………………………….

családi állapota: ………………………………TAJ száma…………….………………..…. Állampolgársága: …… …………… Bankszámlaszáma: …………………………………

Lakóhely: …..………..ir.sz. ……………………….település……….…………………… utca …….. szám

Tartózkodási helye: ………………ir.sz.…………….…….település…………………………… utca …….. szám

Telefonszáma (nem kötelező megadni):……………………………………………………

E-mail címe: (nem kötelező megadni): ……………………………………………………

 

A személyi adatait a kérelme beadásakor a személyi okmányaival (személyi igazolvány, lakcímkártya, TAJ kártya) igazolnia kell!

 egyedül álló

 egyedülélő

 nem egyedül élő

Az igénylő családjában élő közeli hozzátartozók száma: …………. fő / az igénylő kivételével 

	NÉV	Szül. hely, szül idő	Anyja neve	TAJ száma	Rokonsági fok
1.)
2.)
3.)
4.)
5.)
6.)
7.)
8.)

 

 

Közeli hozzátartozó:

a) a házastárs, az élettárs,

b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek és a Ptk. szerinti gyermekvédelmi nevelőszülő által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével a nevelt gyermek (a továbbiakban: nevelt gyermek),

c) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek),

d) a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, a szülő házastársa vagy élettársa, valamint a b) vagy c) pontban meghatározott feltételeknek megfelelő testvér.

Kérem, hogy részemre települési támogatást szíveskedjenek megállapítani.

 

II. Jövedelmi adatok

 

 

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

	A.	B.	C.	D.
	A jövedelem típusa	Kérelmező	Házastársa  (élettársa)	Gyermekei
1.	Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó  ebből: közfoglalkoztatásból származó
2.	Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó
3.	Táppénz, gyermekgondozási támogatások
4.	Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
5.	Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
6.	Egyéb jövedelem
7.	Összes jövedelem

Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): ........................ Ft/hó.

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

- életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó),

- a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Balatonszárszó, ……….év ………………….. hó …….. nap

                                                                                               ……………………………………

                                                                                                                      aláírás

„A” Adatlap: Lakásfenntartási települési támogatás igénylésekor

Lakásviszonyok

A támogatással érintett lakás nagysága: .............. m2

A lakásban tartózkodás jogcíme: ........................................................................................................

Nyilatkozatok

1. A kérelemmel érintett lakásba előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék került-e felszerelésre:

igen - nem      (a megfelelő rész aláhúzandó)

Amennyiben igen, kérjük nevezze meg a szolgáltatót: ....................................................

{Azon személy részére, akinél készülék működik, a lakásfenntartási támogatást részben vagy egészben a készülék működtetését lehetővé tevő eszköz (kódhordozó) formájában kell nyújtani, ideértve a készülék feltöltésének elektronikus úton, a fogyasztó javára történő teljesítését is [63/2006. (III. 27.) Korm. rend. 22. § (1) bekezdés]}

2. A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(ok):

..........................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kötelezően csatolandó melléklet:

• közüzemi számlalevél fénymásolata
• fűtéshez kapcsolódó számla fénymásolata
• vagyonnyilatkozat

 

 

 

„B” Adatlap: Gyógyszer kiadásokhoz települési támogatás igénylésekor

 

• Krónikus betegségre való tekintettel rendszeres gyógyszertámogatás megállapítását

 kérem

 nem kérem

Kötelezően csatolandó melléklet:

• közgyógyellátási igazolványra való jogosultságot elutasító határozat
• háziorvos igazolása
• gyógyszerköltség igazolása (gyógyszertár által)

„C” Adatlap: Ápolási támogatás

 

Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok

Az ápolási díj megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy 18. életévét betöltött tartósan beteg.

1. Kijelentem, hogy

– keresőtevékenységet:

 nem folytatok

 napi 4 órában folytatok

 otthonomban folytatok

– nappali tagozaton tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok

– rendszeres pénzellátásban

 részesülök és annak havi összege: .....................

 nem részesülök

– az ápolási tevékenységet:

 a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen

 az ápolt személy lakóhelyén/tartózkodási helyén

végzem.

– életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó)

b) Az ápolt személy:

 közoktatási intézmény tanulója,

 óvodai nevelésben részesül,

 nappali szociális intézményi ellátásban részesül,

 felsőoktatási intézmény hallgatója.

II. Az ápolt személyre vonatkozó adatok

1. Személyes adatok

Neve: ………………………………………………………………………………….    

Születési neve: ……………………………………………………………………….. 

Anyja neve:  …………………………………………………………………………..   

Születési hely, év, hó, nap:   ………………………………………………………….

Lakóhely:     …………………………………………………………………………..

Tartózkodási hely:    ………………………………………………………………….

Ha az ápolt személy nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve:  ………………………………………………………………………..

A törvényes képviselő lakcíme: …………………………………………………………………………

    

2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat

 Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmező hozzátartozóm végezze.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: ......................................................................

 

 .......................................................                                       ...................................................

    az ápolást végző személy aláírása                                                  az ápolt személy vagy törvényes képviselője aláírása

IGAZOLÁS ÉS SZAKVÉLEMÉNY

az ápolási díj megállapításához/kötelező felülvizsgálatához

(Az ápolt személy háziorvosa tölti ki.)

 

I. Igazolom, hogy

Neve: …………………………………………………………………………………..

Születési neve: …………………………………………………………………………

Anyja neve:  ……………………………………………………………………………

Születési hely, év, hó, nap:   …………………………………………………………..

Lakóhely:     ……………………………………………………………………………

Tartózkodási hely:    …………………………………………………………………..

Ha az ápolt személy nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve:  …………………………………………………………………………   

A törvényes képviselő lakcíme: …………………………………………………………………………

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:   ……………………………………………….

 □ Súlyosan fogyatékos

súlyos fogyatékosságának jellege: □ látássérült □ hallássérült □ értelmi sérült □ mozgássérült, vagy

 □ Tartósan beteg.

 

Fenti igazolást nevezett részére a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal vagy a rehabilitációs szakigazgatási szerv .................... számú szakhatósági állásfoglalása vagy szakvéleménye, vagy a ...................... megyei gyermek szak főorvos .................... számú igazolása, vagy ........................... fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézmény ....................................................... szakrendelő intézet szakorvosa által kiadott .................... keltű igazolás/zárójelentés, vagy a Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértő Bizottság .................... számú szakvéleménye alapján állítottam ki.

II. Szakvéleményem szerint a fent nevezett személy fogyatékossága/betegsége miatt állandó és tartós gondozásra szorul. A gondozás várható időtartama:

 3 hónapnál hosszabb, vagy

 3 hónapnál rövidebb.

Dátum: ............................................................

..................................................

háziorvos aláírása

munkahelyének címe

P. H.